Merci de saisir au minimum les champs marqués d'une étoile.

Nom (*) :

Prénom (*) :

Date de Naissance (*) :

Adresse:

Tél (journée) (*) :

Tél (soirée) :

Portable :

Adresse e-mail :

Profession (*) :

Sexe (*) : Homme: Femme:

Taille T-Shirt (*) : SM MD LG XL XXL XXXL

Disponibilité : (Cocher les périodes de disponibilité) (*) Une semaine avant les rallyes OUI NON

Samedi OUI NON

Dimanche OUI NON

Moyen de Locomotion (*) :

Langues étrangères (préciser le niveau) :

Connaissances en informatique :

Avez vous déjà participé à un rallye ? (Si oui, préciser: leque l ? Fonction occupée ? ...)

Autres compétences :

Commentaires: